Entreprise :

Adresse :

Nom-Prénom :

Fonction :

Téléphone :

Mail :

Date de début du Contrat :

Durée Hebdomadaire :

Permis de conduire exigé pour le poste :
OuiNon

Moyen de locomotion personnel exigé pour le poste :
OuiNon

Lundi
OuiNon

Horaires :

Mardi
OuiNon

Horaires :

Mercredi
OuiNon

Horaires :

Jeudi
OuiNon

Horaires :

Vendredi
OuiNon

Horaires :

Samedi
OuiNon

Horaires :

Dimanche
OuiNon

Horaires :

Station debout prolongé :
OuiNon

Conduite d'un véhicule :
OuiNon

Exposition à la poussière :
OuiNon

Horaires décalés :
OuiNon

Travail isolé :
OuiNon

Travail de nuit :
OuiNon

Travail en hauteur :
OuiNon

Utilisation des machines :
OuiNon

Port de charges :
OuiNon

Exposition aux intempéries :
OuiNon

Exposition aux irritants respiratoires :
OuiNon

Horaires réguliers :
OuiNon

Travail en groupe :
OuiNon

Travail dans le bruit :
OuiNon

Utilisation des escaliers :
OuiNon

Bras en élévation :
OuiNon